Toen een ziekenhuissysteem zijn veiligheidsdirecteur verliest, sterven patiënten niet op dag één. Ze sterven op dag 412, wanneer niemand zich meer herinnert waarom het protocol ooit bestond. Ik zat aan mijn keukentafel in Columbus, Ohio, de laatste slok koffie drinkend uit een pot die ik om vijf uur ‘s ochtends had gezet. Mijn telefoon stond uit.
Mijn laptop was dicht. Voor het eerst in 22 jaar had ik om zeven uur ‘s ochtends nergens te zijn. En dat voelde niet als opluchting. Het was de stilte van een man die net te horen had gekregen dat zijn hele professionele leven als overhead werd beschouwd.
Mijn naam is Walter Greer. Tweeëntwintig jaar was ik directeur kwaliteitszorg en patiëntveiligheid bij Mercy Regional Health System. Ik kende elke wettelijke indiening, elke Joint Commission-standaard, elke CMS-auditcyclus, elk OSHA-protocol voor elke afdeling in dat ziekenhuis. Ik wist welke inspecteurs streng waren en welke alleen maar wilden dat het papierwerk in de juiste map zat.
Ik wist waar het risico woonde, en ik wist hoe ik ervoor kon zorgen dat het geen rechtszaak werd, geen geschorste licentie, geen krantenkop. De man die mij ontsloeg heette Brendan Coyle. Hij was 31 jaar oud. Hij had een MBA van Vanderbilt en een titel die Chief Transformation Officer luidde, wat in bedrijfstaal betekent: iemand die is ingehuurd om bezuinigingen op vooruitgang te laten lijken.
Hij was binnengehaald door onze nieuwe CEO, Dr. Patricia Harmon, die ambities had die groter waren dan onze huidige omvang. Ze wilde van Mercy Regional een regionale grootmacht maken. Ze had een deal in de maak met een Duitse zorggroep, Meissner Klinik Gruppe, ter waarde van ongeveer 340 miljoen dollar.
Een joint venture, klinische integratie, gedeelde data-infrastructuur, het hele pakket. Brendan had de opdracht gekregen om de operationele overhead met 12 procent te verlagen vóór de deal werd gesloten. Hij werkte zich door afdelingen heen met een spreadsheet en een zelfvertrouwen dat alleen kan komen van iemand die nooit heeft gezien wat er gebeurt als het ding dat je wegbezuinigt eigenlijk een draagmuur was. Op een dinsdagmiddag in maart kwam hij naar mijn kantoor.
Het regende. Hij zat tegenover mijn bureau met zijn laptop open en die typische glimlach van iemand die de beslissing al heeft genomen en alleen nog even langskomt als formaliteit. “Walter,” zei hij, “we hebben een diepgaande analyse gedaan van de QA-structuur hier, en eerlijk gezegd is de functie uitgegroeid tot iets dat operationeel niet meer nodig is voor een systeem van onze omvang. ”
Ik keek naar hem.
Aan mijn linkerkant lag een stapel Joint Commission-voorbereidingsdossiers, aan mijn rechterkant een open CMS-auditreactie, en een koffiemok met de tekst ‘s werelds beste bureaucraat die mijn dochter me als grap had gegeven. “Ga verder,” zei ik. “We stellen voor om kwaliteit en veiligheid te herstructureren naar een shared services-model. De meeste compliance-functies worden opgenomen in de klinische operationele teams.
Het dagelijkse toezicht gaat naar afdelingshoofden. We halen een externe partij binnen voor de jaarlijkse audits. ”
Ik vroeg welke partij. Hij noemde een bedrijf dat ik herkende.
Ze waren prima voor gap-assessments. Ze waren niet uitgerust om realtime wettelijke naleving te beheren voor een ziekenhuissysteem met 600 bedden, drie gespecialiseerde klinieken, een thuiszorgdivisie en een aanstaand internationaal partnerschap. Dat vertelde ik hem. Hij knikte op de manier waarop mensen knikken als ze al hebben besloten niet te luisteren.
Hij zei dat de prognose een besparing van 91. 000 dollar per jaar aan salaris en secundaire arbeidsvoorwaarden liet zien. Eenentachtigduizend dollar tegenover een deal van 340 miljoen. Ik zei dat niet hardop.
Ik dacht erover na. Ik dacht aan de zeventien openstaande wettelijke punten die ik persoonlijk volgde. Aan de aanstaande Joint Commission-survey die voor september gepland stond. Aan de specifieke CMS-voorwaarden voor deelname rond kwaliteitsbeoordeling en prestatieverbetering die een aangewezen gekwalificeerd persoon vereisten, niet suggereerden, maar vereisten, verantwoordelijk voor het programma.
“Brendan,” zei ik, “ik wil ervoor zorgen dat deze beslissing wordt gedocumenteerd. Kun je me het formele herstructureringsplan op schrift sturen? ”
Hij zei dat hij dat zou doen. En hij deed het.
Ik las het die avond thuis zorgvuldig door. Elke zin. Toen printte ik het, ondertekende mijn exemplaar en schreef twee woorden in de kantlijn waar het organogram mijn functie als geschrapt toonde: “Gelezen, Greer. ”
De volgende ochtend diende ik mijn ontslag in.
Veertien dagen opzegtermijn, zoals mijn contract bepaalde. Geen tegenbod, geen HR-gesprek, geen afscheidsmail naar de afdelingshoofden. Ik sloot elk openstaand compliance-punt af dat ik in twee weken kon afronden, organiseerde elk bestand, labelde elke map en maakte een overdrachtsdocument van 112 pagina’s. Niemand vroeg ernaar.
Ik zette het toch op de gedeelde schijf, in een map met het label “Regulatory Continuity – Lees vóór september. ” Ik denk niet dat iemand het ooit heeft geopend. Mijn laatste dag was op een vrijdag. Ik ruimde mijn bureau op, leverde mijn badge in en schudde de hand van mijn assistente Martha, die de blik had van iemand die een schip in slecht weer de haven zag verlaten.
“Walter,” zei ze, “weet je het zeker? ”
“Ik weet het zeker,” zei ik. “Wie gaat de Joint Commission-voorbereiding doen? ”
“Dat is een uitstekende vraag,” zei ik.
En dat meende ik oprecht. Ik reed naar huis. Ik zette om vijf uur ‘s ochtends koffie. Ik zat aan mijn keukentafel en keek naar het licht dat opkwam.
Mijn dochter belde die zaterdag. Ze zat in haar tweede jaar van de verpleegkundestudie. “Pap, gaat het? ”
“Het gaat prima.
”
“Wat ga je doen? ”
Ik vertelde haar dat ik wat consultancy-gesprekken had om terug te bellen. Ze lachte een beetje, zoals ze lacht als ze zenuwachtig is. Ik had inderdaad consultancy-gesprekken om terug te bellen.
Vier, om precies te zijn, van de afgelopen zes maanden. Twee van regionale ziekenhuissystemen, één van een nationale zorg-REIT, en één van een bedrijf genaamd Meridian Health Advisors dat wettelijke due diligence deed voor ziekenhuisfusies en -overnames. Ik had ze allemaal afgewezen terwijl ik bij Mercy Regional werkte. Nu belde ik ze terug.
Ik vertelde ze dat ik beschikbaar was. Aan het einde van de volgende week had ik drie opdrachten, allemaal tegen een dagtarief dat aanzienlijk hoger lag dan wat Mercy Regional me jaarlijks had betaald. Ik wil hier precies over zijn. Ik heb in die tijd niemand bij Mercy Regional benaderd.
Ik heb met geen van mijn voormalige collega’s over interne zaken gesproken. Ik deed niets anders dan aan mijn nieuwe opdrachten werken en af en toe het nieuws kijken. De Meissner-deal werd in mei publiekelijk aangekondigd. De lokale zakenpers berichtte er enthousiast over.
Dr. Harmon gaf interviews. Brendan Coyle werd geciteerd als de architect van de operationele transformatie die het partnerschap mogelijk had gemaakt. De deal zou naar verwachting in september worden gesloten, rond de tijd waarvan ik wist dat de Joint Commission-survey ook gepland stond.
Timing is iets dat er in reguleringswerk toe doet. De Joint Commission arriveerde in de tweede week van september. Wat er daarna gebeurde, weet ik uit openbare stukken, van een voormalige collega die me zes weken later belde met de voorzichtige toon van iemand die informatie deelt waar ik recht op zou hebben, en uit de uiteindelijke CMS-verklaring die in beperkte mate een zaak van openbaar belang werd. Het surveyteam vond meerdere tekortkomingen.
Niet kleine. Het QAPI-programma, Quality Assessment and Performance Improvement, voldeed niet aan de voorwaarden voor deelname. Er was geen aangewezen gekwalificeerde directeur. Het shared services-model dat Brendan had geïmplementeerd had de verantwoordelijkheid zo grondig verdeeld dat niemand er daadwerkelijk verantwoordelijk voor was.
De externe auditpartij had in juli hun gap-assessment gedaan, een rapport ingediend en was vertrokken. Niemand had de hiaten gedicht. Het rapport zat in een map. De map was niet geopend.
De Joint Commission vaardigde een kennisgeving van voorlopige weigering van accreditatie uit. Dat is geen waarschuwing. Dat is de voorloper van het verliezen van je accreditatie, wat de voorloper is van het verliezen van je Medicare- en Medicaid-certificering, wat de voorloper is van geen functionerend ziekenhuis meer zijn. Mercy Regional kwam in wat een ‘kans om naleving aan te tonen’ wordt genoemd, een termijn van zestig dagen om alles te repareren.
Ze hadden ook een probleem. Het due diligence-team van Meissner was gepland om in oktober zijn definitieve wettelijke beoordeling uit te voeren, dertig dagen in dat venster van zestig dagen. Een Duitse zorggroep van enkele miljarden euro’s voltooit geen joint venture van 340 miljoen dollar met een Amerikaans ziekenhuissysteem dat onder een voorlopige weigering van accreditatie staat. Dat is geen culturele voorkeur.
Dat is een juridische en fiduciaire onmogelijkheid. De vertegenwoordiger van Meissner heette Dr. Friedrich Bauer. Hij was hun Chief Compliance Officer, en naar verluidt was hij grondig op de specifieke manier waarop Duitse regelgevingsprofessionals grondig plegen te zijn.
Hij arriveerde in Columbus met een team van drie en een documentenchecklist die, naar mij later werd verteld, 47 pagina’s lang was. De bijeenkomst werd gehouden in de grote bestuurskamer op de vierde verdieping van het administratiegebouw. Dr. Harmon was er.
Brendan Coyle was er. De CFO, de algemeen juridisch adviseur, verschillende afdelingshoofden die bij afwezigheid van een QA-directeur in theorie compliance-functies hadden opgenomen. Dr. Bauer bekeek de accreditatiestatus.
Hij bekeek de openstaande lijst van tekortkomingen. Hij bekeek de structuur van het QAPI-programma, of beter gezegd, het ontbreken van een samenhangend programma. Hij vroeg in Engels dat precies en rustig was: “Wie is verantwoordelijk voor het toezicht op de wettelijke naleving? ”
De kamer, zo is mij verteld, antwoordde niet snel.
Hij vroeg naar een naam die op talloze historische indieningen, nalevingscertificaten en regelgevingscorrespondentie stond die meer dan een decennium terugging. Hij vroeg: “Wie is Walter Greer? ”
Dr. Harmon legde uit dat ik de organisatie in maart had verlaten als onderdeel van een herstructurering.
Dr. Bauer vroeg wat de herstructurering had ingehouden en wie mijn verantwoordelijkheden had overgenomen. Brendan Coyle, zo is mij verteld, begon het shared services-model uit te leggen. Dr.
Bauer liet hem uitspreken. Toen sloot hij zijn map. Hij gooide hem niet dicht. Naar verluidt was hij volkomen beheerst.
En hij zei dat op basis van de huidige nalevingshouding van Mercy Regional Health System, Meissner Klinik Gruppe het due diligence-proces zou opschorten in afwachting van de oplossing van de accreditatiekwestie. Hij bedankte iedereen voor hun tijd. Hij vertrok. 340 miljoen dollar liep die bestuurskamer uit, rond half drie ‘s middags op een donderdag in oktober.
Het telefoontje dat ik ontving, kwam de daaropvolgende maandag. Het was van de assistente van Dr. Harmon, die vroeg of ik op mijn vroegst beschikbaar was om met Dr. Harmon te spreken.
Ik zei dat ik donderdag beschikbaar was. Ik was maandag beschikbaar. Ik koos donderdag omdat ik op dinsdag en woensdag een echte klantafspraak had. En omdat ik in 22 jaar risicobeheer heb geleerd dat urgentie informatie is.
Dr. Harmon belde donderdagochtend. Ze was direct, en dat respecteerde ik. Ze zei dat de organisatie in een ernstige positie verkeerde.
Ze zei dat ze iemand nodig hadden met diepgaande institutionele kennis om de nalevingsreparatie te leiden en het QAPI-programma weer op te bouwen voordat het venster van zestig dagen sloot. Ze zei dat mijn naam onmiddellijk naar boven was gekomen toen ze vroegen wie dit kon doen. Ik vroeg hoe het shared services-model werkte. Ze was even stil.
Ze zei dat het in de praktijk enkele uitdagingen had opgeleverd. Ik zei dat ik blij was dat ze belde. En ik vertelde haar dat ik graag een opdracht zou bespreken. Ik zei dat ik als zelfstandig consultant werkte, dus de regeling zou dienovereenkomstig worden gestructureerd.
Ik schetste mijn dagtarief. Ik vertelde haar dat ik volledige bevoegdheid nodig had over het nalevingsherstelproces, geen goedkeuring van commissies voor operationele beslissingen, geen inmenging van het transformatiekantoor. Ik zei dat ik mijn voormalige assistente Martha terug wilde hebben om de opdracht te ondersteunen, omdat zij de archiveringssystemen kende en ik er niet in geïnteresseerd was om institutionele kennis twee keer vanaf nul op te bouwen. Er viel weer een stilte.
Toen zei Dr. Harmon dat ze het begreep en dat ze graag verder wilde gaan. Ik reed de volgende maandag naar Mercy Regional. Ik had een bezoekersbadge.
Ik had een consultancyovereenkomst. Ik had een dagtarief dat, wanneer je het annualiseert tegen de duur van de opdracht die ze nodig hadden, aanzienlijk meer opleverde dan mijn vorige salaris en secundaire arbeidsvoorwaarden samen. Martha ontmoette me bij de lift op de vierde verdieping. Ze keek naar mijn bezoekersbadge, keek naar mij en zei: “Ik heb ze verteld dat ik het wist.
”
“Niemand heeft het overdrachtsdocument geopend,” zei ze. “Dat weet ik ook,” zei ik. Ze zei dat het in de map zat die ik had gelabeld. Er was nooit iemand aan gekomen.
Ik zei haar dat ze het nu moest openen. We werkten 54 dagen. Ik zal het niet dramatischer maken dan het was. Nalevingsherstel is geen drama.
Het is documentatie, processen, bewijs en meedogenloze opvolging. We bouwden het QAPI-programma opnieuw op vanuit het raamwerk. We sloten elke openstaande tekortkoming. We bereidden de bewijsmappen voor voor de vervolgsurvey van de Joint Commission.
We brachten Mercy Regional in een positie waarin ze naleving konden aantonen. De vervolgsurvey verliep goed. De voorlopige weigering werd opgeheven. De accreditatie werd gehandhaafd.
Meissner kwam niet terug. 340 miljoen dollar heeft geen inhaaldatum. Het bedrijf van Dr. Bauer stuurde in november een formele brief waarin het due diligence-proces permanent werd gesloten.
Ik las erover in de zakensectie van de Columbus Dispatch. De functie van Brendan Coyle werd in december stilletjes geschrapt. Ik las dat in dezelfde sectie. Enkele weken later, geen persbericht, geen citaat over transformatie.
De chief transformation officer, zo bleek, had iets getransformeerd, alleen niet in de richting die iemand had bedoeld. Dr. Harmon stuurde me aan het einde van de opdracht een persoonlijk briefje. Het was handgeschreven, wat ik een aardig gebaar vond.
Het zei dat ze een belangrijke les had geleerd en dat ze hoopte dat ik begreep dat haar bedoelingen goed waren geweest, ook al was de uitvoering gebrekkig. Ik vond dat een eerlijke karakterisering. Bedoelingen en uitvoering zijn verschillende dingen. De regelgevende instanties die de voorwaarden voor deelname vaststellen, beoordelen niet op bedoelingen.
Mijn dochter kwam dat jaar met Thanksgiving naar huis. We zaten aan dezelfde keukentafel waar ik op die eerste stille ochtend in maart koffie had gedronken. Ze vroeg hoe het ging. Ik zei dat ik het druk had.
Ze vroeg of ik gelukkig was. Ik dacht daar even over na. Ik vertelde haar dat wat ik in 22 jaar had geleerd, door talloze auditcycli, door meer regelgevingsindieningen dan ik kon tellen, was dat institutionele kennis geen overhead is. Het is infrastructuur.
Je kunt ervoor kiezen om er niet voor te betalen als kostenpost, maar het verdwijnt niet. Het wordt gewoon een verplichting. Ze zei dat dat klonk alsof ik het had ingestudeerd. “Misschien,” zei ik, “maar het was ook waar.
”
Ze roerde in haar koffie en zei: “Pap, wat is er gebeurd met die 91. 000 dollar die ze hebben bespaard? ”
Ik zei dat het binnen de eerste dertig dagen van het tekortkomingenproces van de Joint Commission naar juridische kosten was gegaan. Ik zei dat de totale kosten van de herstelopdracht, de juridische blootstelling, het instorten van de deal en de impact op de downstream-inkomsten in de nieuwsberichten waren geschat op ergens tussen de vier en zes miljoen dollar.
Ze schudde haar hoofd. “Daarom doen de cijfers ertoe,” zei ik. “Het getal dat zij zagen was 91. 000.
Het getal dat ze niet zagen, was wat die 91. 000 tegenhield. ”
“Je zou hier een video over moeten maken,” zei ze. Ik vertelde haar dat misschien iemand dat zou doen.
Het werk dat ik nu doe is allemaal consultancy. Drie zorgsystemen, twee adviesraadposities en een kwartaalopdracht met een bedrijf dat ziekenhuis-CFO’s traint in regelgevingsrisico. Ik bepaal mijn eigen uren. Ik werk vanaf dezelfde keukentafel op de ochtenden dat ik dat wil.
Soms heb ik de koffie al om vijf uur ‘s ochtends klaar en zit ik in de stilte voordat de dag begint. En dan denk ik aan hoe dingen werken, hoe de kennis van waarom iets op een bepaalde manier is gebouwd niet automatisch wordt overgedragen wanneer je de persoon overdraagt die die kennis bezit. Hoe de vergunningsaanvrager, de nalevingsdirecteur, de veiligheidsfunctionaris, de installatietechnicus, deze mensen zijn geen beheerders. Zij zijn de reden dat de structuur overeind blijft.
Je ziet niet wat ze doen totdat het niet meer wordt gedaan. En tegen die tijd heeft de auditor zijn map meestal al gesloten.